儿科主诉和现病史,儿科主诉现病史书写

栏目: 儿科 编辑: 争兴健康网 浏览量: 0

大家好,今天小编关注到一个比较有意思的话题,就是关于儿科主诉和现病史的问题,于是小编就整理了5个相关介绍儿科主诉和现病史的解答,让我们一起看看吧。

简述现病史五大项目及其主要内容?

住院病历:

儿科主诉和现病史,儿科主诉现病史书写

一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等。

二、主诉

三、现病史:

1起病情况

2主要的症状和特点

3病情的发展与演变

4伴随症状

5记载与鉴别诊断有关的阴性资料

6诊疗经过

病历的既往史,个人史,家族史,婚育史是什么意思?

既往史,个人史,家族史,婚育史等是书写完整病历的规定和要求,主要是了解患者这些方面的具体情况。这样的病历又叫大病历。

  大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。

  包括以下内容:

  1 一般项目

  2 主诉

  3 现病史

  4 既往史

  5 系统回顾

  6 外伤及手术

  7 过敏史

问诊的意思?

问诊是指中医采用对话方式,向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等,以诊断疾病的方法。

在病患诉说病情的同时,对病者或陪诊者有目的的询问患者病痛所在、发病时间、原因、经过、以往治疗情形、生活习惯、饮食起居等,为有助于全面了解病情、病史的重要方法。

问诊是指医生通过询问病人或者是病人的陪同者或家属,从而了解病人起病的发生发展,治疗经过以及现在的症状和其他与疾病有关的一些情况,以对病情进行初步诊断的一种方法。

一般问诊的主要内容包括有病人目前的一般情况、主诉、现病史、既往病史、个人生活史,还包括家族史、遗传史以及初诊、复诊等等情况。

主诉是什么意思?

主诉,医学和心理学中用语。

是病人(来访者)自述自己的症状或(和)体征、性质,以及持续时间等内容。

主诉是住院病历中第一项内容,好的主诉需精炼准确;可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语;要与现病史一致;遵循客观、实事求是的原则。

主诉应该包含什么内容?

主述是患者对最主要的症状和(或)体征的叙述。症状是患者主观感觉到的不适,体征是医生通过检查或患者自己发现的异常。因此,主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括,应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了,同时反映疾病过程,根据主诉可初步估计疾病所属的系统,病情的缓急轻重,以作针对性检查。

“主诉”是住院 病历中十分重要的内容之一,好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,还可正确决定 现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。

到此,以上就是小编对于儿科主诉和现病史的问题就介绍到这了,希望介绍关于儿科主诉和现病史的5点解答对大家有用。

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