核心提示：卫生部发布《病历书写基本规范》，将于3月1日正式实施。该规定对病历书写进行规范，并明确相关人员如无法及时签署《知情同意书》，医疗机构负责人或者其授权的负责人可以签字。我市医疗管理中心也于3月1日向8家市属医院转发了相关文件。西城业内人士和市民如何看待“天书”病历和医院签名标准化救死扶伤的做法？
《天书》病历：门诊是“重灾区”
新规定：《病历书写基本规范》要求医生书写病历时“规范使用医学术语，字迹工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点符号正确”。“病历书写过程中出现错别字时，应用双线画出。”对于错别字，应保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人签名。不得采用刮、胶、涂等方式掩盖或去除原文字。”
公民
《天书》病历并不奇怪
“医生匆忙地写下病历。这种情况已经不是一天两天的事了。”采访中，不少市民对医生开出的病历和处方表达了这样的看法。
“我已经习惯了看不懂医生写的东西。”在事业单位工作的朱女士告诉记者，她的小病很多，一张病历卡基本上一年就用完。在市中心一家医院的门诊大厅，朱女士将手中的病历卡交给了记者。记者发现，这张已经用完的病历卡上，有近一半的字已经难以辨认。
家住长顺园社区的袁女士认为，如果医生把病历写清楚，至少会给人留下良好的第一印象。女儿的病历卡上所有涉及儿科的内容都是用同样的字迹写的。“这位医生的字迹又漂亮又清晰。”袁女士说，一次偶然的机会，抱着女儿去看急诊室后，她的字迹给她留下了深刻的印象。印象非常深刻。后来我又去她的急诊室看病，发现她对待年轻病人一视同仁，甚至连脏兮兮的农民工孩子也一视同仁。她的标准也很高，不盲目开大药方。后来，每当女儿出现内科问题，袁女士就只到专科诊所就诊。她自己使用的病历中至少有三分之一来自天堂。“有些是专家写的。如果他们都像治疗我女儿的医生一样就好了。”金老师写信给一些专家对天枢也提出了很多批评。他说，患者向专家求医，是冲着专家的水平去的，但有时专家写的字迹却令人失望。“而且，专科门诊的挂号费比普通门诊的挂号费要高，这在一定程度上体现了劳动的价值。那么专家的书写也应该工整吗？我认为规范的书写也是医生意识的体现。”责任。”
虽然很多市民都认同新规定要求医生书写病历时要写清楚，但朱女士却提出了不同的看法。她认为有的医生字写得工整，有的医生则不行。朱女士指着几行看起来像线条的字说：“已经形成的书写习惯是很难改变的，你看医生怎么能写成这样？”你能改变它吗？如果是我的话，我也无法改变。”
医生
完全标准化有点难，关键在于沟通
“据不完全统计，《病历书写基本规范》我见过10个版本。”3月1日，西城一家医院人士表示。
市卫生局医政处负责人告诉记者，卫生部此次下发的《规范》与原来版本相比没有太大变化。采访中，多位医院工作人员坦言，完全遵守规定有一定难度。“病人多，工作量大，有时字迹不自觉就潦草了。”一位不愿透露姓名的医生表示，他们医院半天看40、50个病人很正常。病人多的时候，半天需要看60个病人。得了吧，你连上厕所的时间都没有。尤其是在询问病情的时候，遇到一个语无伦次的病人，简直要把你逼死。另一位医生表示，病历中包含很多专业术语，患者不一定具备专业知识。药品名称包括商品名和通用名，难免看不懂。
事实上，西城每家医院都把病历视为一个大问题。市人民医院设有专门的病历质量控制小组，对全院各科室的书写规范、及时性、入院和入院诊断的符合性等情况进行抽查，每月进行一次分析。检查结果直接与奖金挂钩，发现问题将在医院内网上报告。另一家医院则表示，如果公民用病历进行投诉，医院只有核实是“天书”病历后才会进行处理。
“医患之间的关键是沟通。”市二院急诊科助理主任黄伟表示：如果双方沟通良好，患者就不需要费心通过病历了解病情。
回复
年内市级医院电子病历共享
由于儿子脸上出现了小红斑，家住新区的沉老师上周一晚上带着儿子到医院皮肤科急诊就诊。沉老师清楚地记得，当时唯一的病人是他的儿子。在询问了相关情况后，医生告诉沉老师，儿子脸上的小红点是潮湿引起的。还让沉老师把药准备好，然后去他那里告诉他。如何服药。当沈老师付完钱去药房取药时，发现药房的工作人员已经把药水和药膏装在塑料袋里等待沈老师过来取药。急诊医生给他解释了如何正确用药后，沉老师查看了儿子的病历。除了依稀可辨的“脸”字，其他的字，包括用的什么药，沉老师都听不懂。“既然医生在电脑屏幕上开处方、化验单，那么电子病历什么时候才能用于门诊治疗呢？”
记者从市医疗管理中心了解到，目前8家市级医院的住院病历均采用电子病历，不再存在书写不规范的问题。因此，《天书》的问题主要存在于门诊病历上。门诊病历一般包括患者的主诉、检查项目、处方药物等。目前，市人民医院、市中医院、妇幼保健院等医院已通过医疗卡或条码实现门诊电子化就诊。“电子化有利于用药安全。”市中医院一位人士表示，用药说明书直接在电脑上，医生开药时可以直接查看。今年，市医管中心将打造“上下联动、院际共享、信息互通”的区域医疗信息平台。以市民卡为载体，今年内市医院将实现同城住院电子病历共享。
手术标志：
市民纷纷表示感谢
医院造成坏账
新规定：《病历书写基本规范》明确出于抢救病人的目的，法定代表人或者授权人不能及时签字的，可以由医疗机构负责人或者授权负责人签字。
紧急情况下，西城不少医院早已实行由医院代患者签字先行手术的做法。只要是涉及抢救病人、病人昏迷、家属不在场且需要治疗的，医院一般都会开通“绿色通道”，由医院代签并优先救治病人。市二院急诊科副主任黄伟表示，尤其是遇到紧急情况需要紧急手术时，一定要当机立断。“生命至上，留给你的时间以秒为单位。”
紧急情况下，医院代患者签字、先行手术的情况是不是很多？记者询问了几家医院。有的医院病例较多，有的医院病例相对较少。某医院相关人士告诉记者，她值班时，遇到过不少需要她签名救助“三无”患者的案例。“‘三无’患者是指没有姓名、没有费用、没有地址的患者。”据她介绍，在他们医院遇到类似情况时，一般都会向医务室或总值班人员汇报，相关人员签字后方可进行手术。
记者就医院签约手术情况询问了部分市民。接受采访的市民表示，只要亲人生病需要手术，听完医生解释后都会签字。“只是手术前医生说的一些情况听起来很吓人，哪怕是阑尾炎这样的小手术。”一位周姓市民表示，如果家属遇到紧急情况，需要在他不在场的情况下进行手术，他一定会同意医院签字手术。市区一家大型医院的人士告诉记者，从这几年的情况来看，大多数人都会在事后代表医院签字表达对医院的感谢。但也有极少数家属不理解，也有一些经济困难的患者需要手术。随后，有人不小心走开了。每年，医院因手术背负至少数十万“坏账”。
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