大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于护理文件书写规范的问题，于是小编就整理了2个相关介绍护理文件书写规范的解答，让我们一起看看吧。
护理文书书写的规范要求是什么？
基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
怎样书写护理记录？
护理记录的书写是非常重要的，下面是书写护理记录的一般步骤和要注意的事项。
1.护理记录的书写是需要一定的技巧和规范的。
2.护理记录是医护人员在工作中记录患者情况、护理操作和观察结果的重要方式，有助于患者治疗过程的监测和评估，也是为了保障患者的安全和医疗质量。
3.书写护理记录时需要注意以下几点：- 确保准确性：记录护理过程时要详尽、准确，包括时间、日期、观察结果、护理操作等。
避免使用模糊的表达或留下漏洞。
护理记录应包括以下内容：患者基本信息、护理日期和时间、护理内容和操作、患者病情观察和变化、给药情况、患者反应和响应、护理措施效果评估、医嘱执行情况、与患者和家属的沟通、护理问题和解决方案、护理计划和目标更新、其他重要信息。
书写时要准确、详细、客观、规范，使用专业术语，避免个人主观评价。记录应及时完成，签名并注明职务和日期。护理记录是重要的法律文件，对于患者的护理质量和安全至关重要。
到此，以上就是小编对于护理文件书写规范的问题就介绍到这了，希望介绍关于护理文件书写规范的2点解答对大家有用。