中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》于2015年1月7日在北京正式发布。
《全国医院医疗保险服务规范》北京发布
李洪山：我国医保定点医疗机构约12.5万家
中国医院协会常务副会长李红山在发布会上介绍，目前我国医保定点医疗机构约12.5万家，医保从业人员约30万人。相应地，我国由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村新农合、城乡医疗救助基本医疗保险组成的基本医疗保险覆盖率已达到95%，覆盖人数超过13亿人受保。面对13亿参保人群，医保从业人员的工作量非常繁重。
除了人员数量上的差距外，目前不少医保从业人员的工作技能和经验也有待提高。这些相关人员大多是从其他岗位调来的，缺乏一定的专业知识，身份背景复杂。这也导致现行医疗保险制度运行中存在一些不良现象，服务水平有待提高和规范。
《规范》的发布实施，是为了促进医疗保险和医疗卫生事业可持续发展，提高和指导各级各类医疗机构医疗保险质量建设和服务水平。李洪山表示：“党的十八届四中全会明确提出，要加快保障和改善民生，全面推进依法治国。依法加强和规范公共服务，完善教育、就业、医疗卫生等方面的法律法规，规范引导。《规范》号文印发的目的是为了贯彻落实党中央四中全会精神，逐步将各类将医院医疗保险工作和措施纳入法制化轨道，切实加强和规范医疗卫生事业发展，完善医疗卫生服务体系建设，让人民群众享受到更好、更全面、更长远的医疗卫生服务。医疗服务。”
规范管理完善体系构建可持续发展的医疗保险行业
医疗保险管理开始发挥越来越重要的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。与此同时，我国医疗保险种类增多，参保人员覆盖范围扩大，国家财政支付的医疗保险费用也越来越高。这给我国医疗保险制度带来了前所未有的冲击和挑战，也对医疗保险管理质量和水平提出了更高的要求。
《规范》在完善各项规范制度建设的同时，还首次明确将医保管理提升到医院行政管理层面。《规范》要求：定点医疗机构必须成立以医院领导为组长的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理制度，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；建立与医疗保险管理任务相适应的医疗保险管理委员会，是与本单位医疗管理部门平行的独立的医疗保险管理部门。同时，在工作会议制度方面，要求至少每六个月召开一次由医院领导主持的医保工作会议。
与会专家指出，在推进国家治理体系和治理能力现代化过程中，规范管理也成为全民医疗保险体系建设的行动指南。“没有规则就没有规则。”随着医疗保险制度的成熟，首先要完善医院自身的医疗保险管理制度和制度规范，将各项工作纳入医院的规范化管理。用法律思维和法律方法研究解决全民医疗保险制度建设中存在的矛盾和问题。只有从医院管理大局出发，高度重视、统筹协调，才能构建可持续、和谐、健康的医疗保险和医疗健康产业。
优化卫生资源配置提高医保管理质量
目前，我国在医疗保险管理上实行全额预付费用制度，各地也相继实行医疗保险全额缴费控制，以实现合理的费用控制目标。如何建立医疗质量持续改进体系，处理好医疗质量与成本控制的关系十分重要。加强医疗保险管理、推进医改的目的是有效利用卫生资源，改善医疗服务，促进合理检查、合理诊疗，确保人民群众得到更好的医院卫生服务。
《规范》指出：医疗保险费用的管理和医疗保险基金的使用必须建立在合理的基础上，提倡合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。医院医疗管理体系中，要以临床诊疗标准和卫生经济学证据为抓手，对医疗质量和医疗保险费用进行监控，不断提高医疗保险管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更加规范合理的治疗，利用有限的医疗资源，让人民群众享受到更好的医疗服务。
《规范》的发布实施，将更好地维护医疗、保险、患者当事人的合法权益，多方面、深入缓解和完善医疗保障体系中的相关问题，打造有效、可持续的发展体系。规范全国医院医疗保险服务运行体系，探索科学完整的医疗保险制度发展道路。推动我国医疗体制改革步伐，促进我国医疗保险业发展，实现医院医疗保险新的总体战略布局。
本规范的制定得到了赛诺菲中国的大力支持。
