打破现行对公立医院人员配备和管理的限制，允许公立医院自主招聘和招聘人员；基层医疗机构主任医师和医务人员实行年薪制度；理顺医疗服务价格，药品、耗材直接费用比例降低至30%以下。探索医养结合发展新路子，鼓励各级医疗卫生机构与敬老院等养老机构、社区、家庭签订健康服务协议……近日，福建省三明市推出一系列医疗卫生体制改革新举措。“医改明星”三明的新动作，是目前福建启动的新一轮医改的一个缩影。
2014年6月上旬，国务院医改办公室将福建省列为深化医改试点省份，福建开始研究制定省级深化医改试点方案。目前，福建确立了“保基础、强基层、建机制”的新医改总体思路。
如何理解福建新一轮医改？福建省发改委副主任、省医改办公室主任赖世清表示，改革必须以问题为导向，凝聚各方共识。他说：“现在主要问题是看病难、看病贵，改革是为了解决老百姓看病难、看病贵的问题。”
“强基层”解决看病难
2009年启动医改以来，福建省医疗卫生服务体系建设得到加强，全省各级公立医院硬件建设得到较大改善。目前全省每千人床位数预计达到4.33张。然而，多年来困扰全国的看病难、看病贵的问题并没有得到实质性缓解。
“看病有什么困难？应该说，现在的困难和以前的困难不同。”赖世清表示，医疗服务供给总量不再是问题的主要矛盾，难点在于结构，也就是说难点在于省市三级医院。这些医院人满为患，人满为患。具体来说对于普通人来说，看病的难点是什么？看普通医生不难，看名医就难了。
据有关专家测算，目前全社会80%的优质资源集中在大城市，而大城市80%的优质资源集中在高水平医院。医疗资源高度集中是看病难的重要原因。“如果继续扩大高水平医院，新的优质资源将进一步向大城市的高水平医院集中，这将形成物理上的‘虹吸效应’。大城市医院将加剧‘双虹吸’这种现象会吸引高水平的医生和患者，看病难会变得更加严重。”赖世清表示，新一轮医改必须调整医疗资源布局，强化基层。这是医改首先要解决的核心问题。
“强基层”成为福建解决“看病难”问题的基本路径。
目前，福建省正在重新配置医疗资源，进行纵向和横向结构调整。纵向调整，就是把人才、设备、硬件下沉到基层，加强县级医院能力建设。横向调整是加强薄弱学科建设，包括儿科、产科、精神卫生、感染性疾病等临床重点专科建设。还控制公立医院的规模。福建规定，到2015年，每千人医疗机构床位数达到4张的区市不再扩大公立医院规模。床位利用率低于80%的公立医院不再扩建。严禁举债建设和举债采购。大型医疗设备。
分级诊疗激活城乡医疗机构
在农村，福建在新医改中提出启用乡镇卫生院。记者了解到，这些年来，福建乡镇卫生院的硬件得到了改善，绩效工资得到了保障，但就医热情有所下降，不少患者被推往县市大医院。针对这一问题，福建对乡镇卫生院进行了第二次改革：赋予乡镇卫生院用人、工资分配自主权；实行医疗绩效工资制度；将医疗保险缴费与乡镇卫生院业务量挂钩。并通过医保基金杠杆，引导患者到乡镇卫生院就医。
在城市，福建提出加强社区卫生服务中心建设，让社区卫生服务中心承担起健康守门人的责任。目前，福建省社区卫生服务中心正在大力推广家庭医生基层签约服务。服务内容包括健康管理、健康咨询、慢病管理、初级诊疗、转诊预约等。
赖世清说：“我们希望通过强有力的基层措施，小病不出村，常见病不出农村，大病不出县，疑难杂症只到省市三级医院。”目标是到2017年，县内基本形成90%的患者住院治疗，使看病难问题得到真正有效解决。减轻了”
管理体系实行“四分离”
如何解决看病贵问题？福建新医改提出的方案是以公益性为主要目标，推进公立医院综合改革。公立医院要回归公益性，必须改革医疗管理制度、药品流通制度和医疗保险管理制度。
在医疗管理体制改革方面，福建要求“四分开”，即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。
“解决群众看病贵问题，要分析贵在哪里。药品贵、耗材贵、检查化验贵、浪费贵。”赖世清表示，过度医疗造成了社会资源的严重浪费。解决看病贵问题，首先要从“药”开始。
目前，福建正在推行药品、耗材零加成，打破公立医院“以药补医”的逐利机制。“医药分开，并不是说医院不办药房，而是医药与医药之间不存在利益关系。”赖世清表示，为了弥补公立医院因零差价改革而造成的合理收入减少，还应该建立科学的补偿机制。一是通过经济补偿，二是通过价格调整补偿，即降低药品、耗材、检验检测价格，合理提高医务人员技术劳务价格。
三明市在福建新一轮医改中走在前列，在全省乃至全国率先实行药品零毛利销售。据了解，新医改以来，三明市患者平均住院费用大幅下降。2011年，当地出院患者人均医疗费用为5020.99元。到2014年，这一成本已降至4871.84元，成本快速增长得到遏制。“目前，我们的药品价格基本已经被挤出，老百姓的看病负担减轻了。”三明市深化医改领导小组组长詹继富说。
做好公立医院费用控制
药品零利润率只是解决了医院的逐利机制问题，并没有解决医生与药品之间的利益关系。解决药价高的问题，还必须做好公立医院的成本控制工作。对此，福建一方面对医院医保费用实行总量控制，鼓励医院加强内部管理和成本核算。通过总量控制，将医院为避免浪费而节省下来的医保资金返还给医院，使改革红利成为医院收入。另一方面，为斩断医生从药品、耗材、检查收入中获取的利益，福建提出“三严禁”：严禁为医务人员设定创收指标，严禁将院长收入与医院经济收入直接挂钩，严禁医务人员将奖金、工资等收入与药品、耗材、体检等业务收入挂钩。
调动医务人员积极性是深化医改的关键。福建把公立医院编制、人事、工资、职称等制度改革作为新医改的重要任务，落实医院经营自主权，建立现代医院管理制度。“就是要实现政府与医院的‘政事分开、管办分开’。”赖世清表示，“管办分离”的核心是政府授权、专业化管理。政府授权是指真正授权医院的设置、人员、资金、资产管理权；同时，建立体现医疗技术人员技术劳务价值的薪酬体系，适当放宽公立医院绩效工资总额控制，逐步提高医疗技术人员的薪酬水平。
赖世清表示，福建公立医院改革要实现“三降”“三增”，即每次平均费用、药品占比、个人自费比例都要下降，患者满意度、医疗服务质量、医院总收入必须提高。从而有效治愈看病贵的慢性疾病。
“新一轮医改是一项系统性、综合性改革。”赖世清表示，福建新医改已经启动，“成效”令人振奋。
