今年9月，浙江省正式启动县级公立医院综合改革试点。尤其引人瞩目的是，富阳等29个试点县所有县级公立医院药品均按实际采购价格实行零差价。率销售。药品收入一直是医疗机构生存的重要供给。如果这条供应线被切断，老百姓固然受益，但医院的运营成本怎么补偿呢？为此，浙江省提出“一减一调一补”综合改革措施，确保县级公立医院补偿到位。
杨静浙江省卫生厅厅长
县级公立医院是公立医院系统的基础，是县域医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽。他们负责为该地区近70%的人口提供医疗服务。几十年来一直存在的“以药补医”机制，维持了医院的生存和发展。但这种机制直接扭曲了医院的用药行为，增加了公众的负担。更为严重的是，“以医养医”到一定程度已经演变为“以医败医”，损害了医疗卫生行业的形象，已经到了必须改革的地步。
“一减一调一补”确保前进
浙江省县级公立医院综合改革的指导思想是创新体制机制、完善政策措施。其核心是“两个消除”“一激活”，即消除“以药养医”机制，建立科学有效的公立医院。健康经济运行新机制；杜绝逐利行为，维护医院公益；激活运行活力，切实提高县级公立医院服务能力，切实解决县城城乡居民的医疗问题。
“一减一调一补”是公立医院改革的创新机制和主要手段，即降低药品成本、调整医疗服务收费、适当增加财政投入。具体办法包括“三大工程”——
实行药品零差价销售，将在进一步完善基本药物制度和省级药品招标采购的基础上，制定《县级药品主控目录》。目录包括《国家基本药物目录》和《医保甲类药品目录》，合理确定各类药品的使用比例。据调查，浙江省县级综合性公立医院备药数量在900至1100种之间。29家试点县级公立医院《县控药品目录》确定为800至1000种。《一般管制药品目录》内药品全部实行零利润销售，严格控制药品金额占业务收入的比例。中药饮片暂不实行零毛利销售，但要合理控制饮片处方成本。
合理调整医疗服务价格，以“总量控制、结构调整”为原则，在合理控制县级公立医院门诊出院人均医疗费用和业务总收入增速的前提下。县级价格主管部门参照2010年药品实际招标价格差额和下降幅度，按照增减平衡的原则，结合当地实际情况，调整经营费、提高治疗费、护理费、诊断费、床位费，增加一般诊疗费，并报市、省物价部门审核后同步实施。无论涨还是跌，我们都通过控制总量、调整结构，力求不增加群众的成本负担。
为充分发挥医保政策的调控作用，药品零加成实施后，服务价格将进行调整。地方基本医疗保险和新型农村合作医疗政策按调整后的价格执行。目前因政策调整导致基本医疗保险基金出现赤字的，由财政部门予以保障。同时，扩大基层医疗机构与二、三级医院参保人员报销比例差距，引导患者合理就医。同时推进医疗保险结算制度改革，实施总量控制下多种结算方式的应用，包括全额预付费、按病种付费、按服务单位付费或按人头付费等付费方式改革。
“总量平衡”确保有序发展
在“一减一调一补”的实施过程中，浙江省强调“总量平衡”的原则，即医疗服务的调整必须与医保、卫生、财政政策同步调整，医疗服务价格调整总额不得超过药品差价总额。
以试点县级市为例。全市有公立医院6所。2010年医药总收入5.7亿元，其中医疗收入2.8亿元，药品收入2.9亿元。药品价差5708万元，其中西药价差4776万元。万元，中药价差932万元，药品综合价差率为17.63%。
根据医疗服务价格调整新政策测算，手术费和治疗费将在2010年收入3444万元和6030万元的基础上分别上涨10%和15%。调价后，分别增加收入344万元、6030万元。905万元；护理费由2010年平均9.81元/床日调整为30元/床日，调价后收入增加1108万元；门诊检查费用由2010年平均1.1元/人调整为4元/人，价格调整后，增加收入517万元；住院检查费由2010年平均2.8元/床日调整为10元/床日，调价后增加收入395万元。床位费由2010年平均28.79元/床日调整为10元/床日。40元/床日，调价后增加收入615万元；新增5元/人药事服务费，增加收入891万元。
2010年以上项目收入合计万元，调整后增加医疗收入4775万元，与实行药品零差额后药品收入减少额基本持平，保持了医院整体收入不变。增加的医疗费用按照甲类药品的标准报销，而减少的药品费用包括甲类药品、乙类药品、丙类药品三个不同级别的报销标准，因此医保支付必然会增加。据全市测算，以2010年数据为基础，全市新型农村合作医疗支出增加190万元，医疗保险支出增加72.51万元。根据今年全面门诊实施后的数据，上半年医保缴费增加387.61万元，增幅约5%。据统计，实行零差率后，人民群众总体医疗负担略有下降。
“五个目标”构建改革体系
“切实解决县城城乡居民的医疗问题”是县级公立医院综合改革的目的。浙江省综合改革体系包括“五个目标”。
提升县级公立医院服务能力。浙江省县级公立医院建设发展水平虽然走在全国前列，但仍落后于县域人口的需求。此次试点的29个县县外住院人数平均比例为34.9%，最高为62.4%。因此，提高县级公立医院的服务能力必须摆在突出的位置。具体措施包括加强临床能力建设，实现人员、技术、管理三大支撑功能，建设100个县级医学龙头学科，加大区域专科疾病中心建设力度；加强卫生人才队伍建设，建立县级医院医务人员继续教育制度，培养县内学科带头人；提升县域中医药服务能力，在加强县中医院和县医院中医科室能力建设的基础上，加强对乡镇卫生院、村卫生室中医药服务能力建设的支持。
充分发挥县级医院的引领和纽带作用。浙江省明确，2011年每个县基本建设一所二级综合医院。人口70万以上的县可建设三级综合医院。鼓励建立共享临床检测中心、影像会诊中心、消毒用品集中供应中心、卫生用品采购中心等，促进县域卫生资源统筹配置和医疗服务同质化；利用医生轮流派遣、专家团队支持和管理支持等方式，加强城市医院与县医院之间的对口帮扶。推进县乡纵向合作机制建设。
加强县级公立医院综合管理，严格控制医疗费用总额、业务总收入增速、人均医疗费用和社会人均医疗费用等，建立相关控费考核制度和宣传系统。同时，加强医疗技术和医疗行为管理。
深化县级公立医院运行机制改革的重点是完善院长负责制，改革人事和收入分配制度，提升医院运行效率。
县级公立医院医疗服务改革的重点是落实惠民便民措施，加强医德医风建设。
